Хронический лимфолейкоз: ограниченный курс лечения или постоянная терапия — что показало исследование CLL17

28.08.2026

Исследование III фазы CLL17 напрямую сравнило постоянную терапию ибрутинибом и две ограниченные по времени схемы на основе венетоклакса у ранее не леченных пациентов с хроническим лимфолейкозом. Результаты показали, что фиксированные курсы не уступали непрерывному лечению по трёхлетней выживаемости без прогрессирования.

Хронический лимфолейкоз за последние годы стал одним из наиболее показательных примеров того, насколько сильно таргетная терапия может изменить подход к лечению онкологических заболеваний крови. Если раньше значительную роль играли схемы химиоиммунотерапии, сегодня лечение всё чаще строится вокруг препаратов, воздействующих на конкретные механизмы выживания опухолевых B-лимфоцитов.

Одновременно перед врачами появился новый вопрос: необходимо ли принимать противоопухолевый препарат постоянно, пока он сохраняет эффективность, или сравнимого контроля заболевания можно добиться с помощью заранее ограниченного курса терапии?

Ответить на этот вопрос помогло крупное международное исследование III фазы CLL17. В нём впервые напрямую сопоставили постоянное лечение ибрутинибом и две ограниченные по времени комбинации на основе венетоклакса. В исследовании приняли участие 909 пациентов с ранее не леченным хроническим лимфолейкозом. Результаты были опубликованы в The New England Journal of Medicine.

Что представляет собой хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз, или ХЛЛ, — злокачественное заболевание системы крови, при котором происходит накопление изменённых B-лимфоцитов.

В норме B-лимфоциты являются частью иммунной защиты организма. Они участвуют в формировании иммунного ответа и выработке антител. При ХЛЛ часть клеток приобретает изменения, позволяющие им дольше выживать и постепенно накапливаться в крови, костном мозге, лимфатических узлах и других тканях.

Заболевание отличается крайне неоднородным течением. У некоторых пациентов оно годами практически не прогрессирует и обнаруживается случайно при выполнении общего анализа крови. В других случаях количество опухолевых клеток увеличивается быстрее и появляются анемия, увеличение лимфатических узлов, снижение количества тромбоцитов, повышенная восприимчивость к инфекциям и другие симптомы.

Именно поэтому сам факт постановки диагноза ХЛЛ ещё не означает необходимости немедленного начала лечения.

Почему некоторых пациентов сначала только наблюдают

При бессимптомном и медленно прогрессирующем ХЛЛ применяется стратегия активного наблюдения.

Пациент регулярно сдаёт анализы и проходит обследования, а лечение начинают при появлении показаний — например, прогрессирующей анемии или тромбоцитопении, значительном увеличении лимфатических узлов или селезёнки, выраженных системных симптомах либо быстром прогрессировании заболевания.

Такой подход позволяет не подвергать человека воздействию лекарственной терапии раньше, чем она действительно необходима.

Что такое постоянная таргетная терапия

Один из подходов основан на ингибиторах тирозинкиназы Брутона, или BTK.

К этой группе относится ибрутиниб. Он блокирует фермент BTK, участвующий в передаче сигналов, необходимых B-лимфоцитам для роста и выживания.

При классическом подходе препарат принимается постоянно — до прогрессирования болезни, неприемлемой токсичности или возникновения другой причины для прекращения лечения.

У такой стратегии есть очевидное преимущество: опухоль постоянно находится под лекарственным давлением.

Но есть и обратная сторона. Человеку приходится длительно принимать противоопухолевое лекарство, соблюдать режим терапии и находиться под медицинским наблюдением. Накапливается и вероятность нежелательных явлений.

Поэтому исследователей давно интересует возможность добиться глубокого ответа на лечение, а затем полностью прекратить терапию.

Как работает венетоклакс

Другой подход связан с препаратом венетоклакс.

Он ингибирует белок BCL-2, который помогает некоторым опухолевым клеткам избегать программируемой клеточной гибели — апоптоза. Блокирование BCL-2 позволяет запустить процесс гибели изменённых лимфоцитов.

В исследовании CLL17 изучались две схемы:

• венетоклакс + обинутузумаб;
• венетоклакс + ибрутиниб.

В отличие от постоянного приёма ибрутиниба, эти схемы назначались на определённый срок — примерно на один год, после чего лечение прекращалось.

Как было устроено исследование CLL17

CLL17 — международное рандомизированное исследование III фазы среди пациентов с ранее не леченным хроническим лимфолейкозом.

909 участников распределили между тремя группами:

• 303 человека получали венетоклакс и обинутузумаб;
• 305 — венетоклакс и ибрутиниб;
• 301 — постоянную терапию ибрутинибом.

Главной задачей было определить, уступают ли ограниченные схемы постоянному лечению по показателю выживаемости без прогрессирования. Медиана наблюдения составила 34,2 месяца.

Какие результаты получили

Через три года без прогрессирования заболевания оставались:

• 81,1% пациентов в группе венетоклакс + обинутузумаб;
• 79,4% — в группе венетоклакс + ибрутиниб;
• 81,0% — среди пациентов, постоянно получавших ибрутиниб.

Обе ограниченные по времени схемы выполнили заранее установленный критерий не меньшей эффективности по сравнению с непрерывным лечением ибрутинибом.

Это важный результат: примерно годовой курс терапии в рамках исследования позволил получить сопоставимый трёхлетний контроль заболевания.

Что такое минимальная остаточная болезнь

Исследователи также оценивали минимальную, или измеримую, остаточную болезнь — MRD.

Даже когда человек находится в клинической ремиссии и обычные исследования не обнаруживают признаков активного заболевания, в организме может сохраняться небольшое количество опухолевых клеток. Современные методы позволяют обнаруживать такие клетки с очень высокой чувствительностью.

После окончания терапии неопределяемая MRD в периферической крови была выявлена:

• у 73,3% пациентов после венетоклакса с обинутузумабом;
• у 47,2% после венетоклакса с ибрутинибом;
• у 0% пациентов, которые продолжали принимать ибрутиниб.

Последний показатель не означает, что ибрутиниб «не работает». Напротив, заболевание хорошо контролировалось. Разница отражает особенности терапевтических стратегий: ограниченные комбинации были направлены на достижение глубокого ответа, позволяющего прекратить лечение.

Что известно об общей выживаемости

Через три года общая выживаемость составляла:

• 91,5% при венетоклаксе и обинутузумабе;
• 96,0% при венетоклаксе и ибрутинибе;
• 95,7% при постоянном лечении ибрутинибом.

Исследование пока не даёт оснований утверждать, что одна из этих схем увеличивает продолжительность жизни сильнее остальных. Для подобных выводов требуется более длительное наблюдение.

Почему ограниченный курс может быть удобен

Заранее определённая продолжительность терапии имеет несколько потенциальных преимуществ.

• после завершения лечения наступает период без постоянного приёма противоопухолевого препарата;
• уменьшается суммарное время лекарственного воздействия;
• для некоторых пациентов психологически проще понимать, что лечение имеет определённую конечную дату.

Кроме того, постоянное применение препарата на протяжении многих лет означает продолжительное воздействие его побочных эффектов и потенциальных лекарственных взаимодействий.

Но это не значит, что ограниченная терапия автоматически подходит каждому пациенту.

Нежелательные реакции также имеют значение

Наиболее частыми нежелательными явлениями в CLL17 были инфекции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и цитопении — уменьшение количества отдельных клеток крови.

Каждая схема обладает собственным профилем безопасности.

При назначении венетоклакса, например, особое внимание требуется из-за риска синдрома лизиса опухоли — состояния, возникающего при быстром разрушении большого количества опухолевых клеток. Поэтому лечение начинают по специальной схеме постепенного повышения дозировки и под лабораторным контролем.

Ингибиторы BTK также обладают характерными нежелательными эффектами и лекарственными взаимодействиями.

Выбор терапии поэтому нельзя основывать исключительно на желании принимать лекарства меньшее количество времени.

Значит ли исследование, что постоянная терапия больше не нужна

Нет. CLL17 показало, что у ранее не леченных пациентов две конкретные ограниченные схемы не уступали постоянному ибрутинибу по трёхлетней выживаемости без прогрессирования.

Это не означает, что фиксированный курс универсально лучше.

При выборе лечения учитываются:

• возраст пациента;
• сопутствующие заболевания;
• функция сердца и сосудистой системы;
• функция почек;
• генетические особенности опухолевых клеток;
• риск синдрома лизиса опухоли;
• принимаемые пациентом лекарства;
• доступность препаратов;
• предыдущая терапия;
• предпочтения пациента.

Современное лечение ХЛЛ становится всё более индивидуализированным.

Что изменило исследование CLL17

Главное значение исследования заключается в прямом сравнении двух стратегий.

Раньше было известно, что и постоянная терапия ингибиторами BTK, и фиксированные комбинации значительно эффективны при ХЛЛ. Но прямых данных о том, насколько они сопоставимы друг с другом, было существенно меньше.

CLL17 показало, что глубокого и продолжительного контроля заболевания можно добиться и без постоянного лекарственного лечения у подходящих пациентов.

Таким образом, вопрос всё чаще звучит не как «какой препарат сильнее», а как «какая стратегия наиболее подходит конкретному человеку».

Часто задаваемые вопросы

Можно ли прекратить венетоклакс после года самостоятельно?

Нет. Продолжительность лечения определяется конкретной схемой и назначением онкогематолога. Нельзя переносить длительность терапии из клинического исследования на собственное лечение без врача.

Нужно ли начинать лечение ХЛЛ сразу после диагноза?

Не всегда. При бессимптомном стабильном заболевании может применяться активное наблюдение.

Означает ли отсутствие MRD полное излечение?

Нет. Неопределяемая MRD говорит о чрезвычайно низком количестве обнаруживаемых опухолевых клеток, но не гарантирует, что заболевание никогда не вернётся.

Используется ли сегодня химиотерапия?

Химиоиммунотерапия сохраняет отдельные области применения, однако роль таргетных препаратов при ХЛЛ значительно выросла.

Можно ли выбрать между ибрутинибом и венетоклаксом самостоятельно?

Нет. У препаратов разные механизмы действия, противопоказания, взаимодействия и риски. Схему подбирает онкогематолог.

Информация носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача-онкогематолога.